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Ch33 ｜ 第33章：感染症｜Chapter 33: Infections
Key Takeaways · 重點摘要
- 透析患者的感染風險來自尿毒症相關免疫功能失調、皮膚與黏膜屏障反覆被破壞，以及血管通路本身；HD 導管相較於原生或人工血管通路，敗血性併發症造成住院與死亡的風險約增加 3 倍。
- 約半數 HD 患者透析前體溫偏低；嚴重感染可因基礎低體溫與營養不良而缺乏明顯發燒，低血壓或非典型症狀不能排除 bacteremia/sepsis。
- HD 導管患者一旦發燒，來源即使外觀正常，也應先懷疑 catheter-related bacteremia；所有發燒 HD 患者都應抽 blood cultures，多數情境需先給抗菌藥物直到感染被排除。
- pyrogen reaction 的典型時序為透析前無發燒、透析中低度發燒、透析停止後自行消退；但是導管操作後很快出現發燒或畏寒，較支持 catheter-associated bacteremia。
- 導管感染預防需結合出口處照護、相容性合適的局部抗菌藥膏、chlorhexidine-impregnated sponge dressing、乾紗布敷料、導管操作時患者與護理人員戴外科口罩、catheter caps，以及 catheter locking solutions。
- 長期鼻內 mupirocin 可降低 Staphylococcus aureus 帶菌，但慢性使用有抗藥性顧慮；常規 S. aureus 或 MRSA 去菌落化的證據不足。
- VRE 盛行率增加使 vancomycin 應受限使用；然而疑似危及生命的 S. aureus 感染（例如導管相關菌血症）仍可用 vancomycin 作初始治療，培養與藥敏回來後改以窄效藥物。
- UTI 在透析患者常見，尤其 adult polycystic kidney disease；pyuria 不能 rule in 或 rule out UTI，尿液 culture 是診斷核心，無尿患者若發燒不明需懷疑 pyocystis。
- 多囊腎上泌尿道感染或感染囊腫需至少 3 週抗菌治療；trimethoprim、ciprofloxacin、metronidazole、clindamycin、erythromycin、doxycycline 較能進入囊腫，腎膿瘍與 pyonephrosis 通常不能只靠抗菌藥物治癒。
- 透析患者肺炎是重要死因；醫院透析環境需考慮 gram-negative infection，但 pulmonary calcification、fluid overload、尿毒症相關 exudative pleural effusion 也可模仿感染。
- HD 患者 tuberculosis 發生率可高達一般族群 10 倍，常為肺外或播散型，tuberculin skin test 可能因 anergy 陰性；死亡率曾報告高達 40%。
- HBV 在透析患者常無症狀，僅有輕度 AST/ALT 上升或正常範圍內升高；約 50% 進展為慢性 HBsAg-positive 狀態，治療依 viral replication、轉胺酶異常與 HBV DNA 閾值判斷。
- HBV 預防依靠入院 HBsAg、anti-HBs、anti-HBc 篩檢、定期監測、HBsAg-positive 患者隔離、透析機與血液/體液污染區域消毒，以及暴露後 hepatitis B immune globulin。
- HCV 在美國透析患者 anti-HCV 盛行率約 5%；CDC 不常規建議 anti-HCV 患者專用機器或隔離，但高盛行率單位可考慮隔離、專用機器與限制透析器重複使用。
- DAA 已大幅取代 interferon/ribavirin；glecaprevir-pibrentasvir 與 sofosbuvir-velpatasvir 是泛基因型選項，嚴重腎損害或透析患者通常不需調整 DAA 劑量。
- 透析患者疫苗抗體反應不佳，但 pneumococcus、influenza、hepatitis B 與 COVID-19 疫苗仍被認為幾乎適用於所有透析患者；HBV 疫苗需較高劑量，且避免臀部注射。
- antimicrobial dosing 應依腎臟排泄比例、蛋白結合、透析清除、殘餘腎功能、透析膜通量與 CKRT effluent rate 調整；Table 33.3 的 DAD 表示不需透析後補量但透析日安排透析後給藥。
- aminoglycoside 類在透析患者的主要毒性是 otovestibulotoxicity，所有透析患者使用時大多需監測血中濃度；ESKD 不建議 high-dose extended interval dosing。
- vancomycin 在高通量 HD 下會被實質移除，需 postdialysis supplement；嚴重 MRSA 感染現以 AUC-based dosing 為優先，AUC/MIC 目標為 400–600 mg·h/L。
- 抗真菌藥物中 fluconazole 是唯一需腎臟劑量調整的 azole；IV voriconazole 與 IV posaconazole 有 SBECD 累積顧慮，isavuconazole 不含 SBECD，echinocandin 類不需腎臟劑量調整但需每日 IV。